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Le médecin ayant relu l’article (sélectionné au préalable par le Dr Jean-Jacques Arzalier)  afin d’en tirer les leçons applicables dans le domaine pré hospitalier est le D^r Marion Durand.

 Titre de l'article: The ProCESS Investigators. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. N Engl J Med. 2014 May 1st;370(18):1683-93.---- Lilly CM. The ProCESS Trial - A New Era of Sepsis Management. N Engl J Med. 2014 May 1st;370(18):1750-51.

Cet article (et son éditorial) sont accessibles librement par l’Intranet à partir d’un poste de travail information du CHI Toulon grâce aux liens : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1401602 et http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe1402564.     

   Il est acquis depuis plus de dix ans qu’une reconnaissance précoce du choc septique par le médecin, une antibiothérapie adaptée dans les premières heures, et un protocole invasif sont fondamentaux pour améliorer la survie des patients (Rivers, NEJM 2001, étude monocentrique).

         L’étude ProCESS est une étude multicentrique, randomisée et contrôlée, menée aux USA dans 31 services d’urgence universitaires, concernant les patients d’âge >=18 ans présentant un sepsis sévère depuis moins de deux heures, avec une lactatémie >=4 mMol.L^-1, ou une hypotension réfractaire au remplissage initial (PAS <90 mm Hg après 1000 mL).

          Elle vise à déterminer si une prise en charge protocolisée assure une meilleure survie. 1 341 patients sont répartis en trois groupes :

- Early Goal-Directed Therapy (EGDT) : normalisation de la ScvO₂ avant H6 : 439 patients ;

- Protocole standard : obtention d’une PAS >=100 mm Hg : 446 patients ;

- Soins habituels : 456 patients.

          La mortalité hospitalière à J60 est le critère principal de cette étude. Les critères secondaires étudiés sont la mortalité à J90 et la mortalité à 1 an.

          Cette étude PROCESS montre que les protocoles d’optimisation de l’hémodynamique, invasifs ou non, n’améliorent pas la survie comparativement aux soins donnés « librement ». La mortalité est plus basse que dans les études précédentes (les patients étaient plus graves dans celle de Rivers) mais sans différence significative entre les trois groupes (y compris pour les patients d’une gravité identique à ceux de Rivers). Aucun bénéfice n’est donc montré à l’utilisation des protocoles. 

         Par contre l’étude confirme les acquis, à savoir que les facteurs majeurs de survie demeurent la reconnaissance précoce et les soins rapides qui visent à normaliser l’hémodynamique, associés à une antibiothérapie dans les premières heures (97% des patients inclus avaient eu un antibiotique dans les six heures suivant la randomisation, dont 76% dans les trois heures suivant l’arrivée au SAU).

         Il semble donc pertinent de retenir de cette étude que, dans le choc septique, ce ne sont pas les protocoles, non invasifs invasifs avec un suréquipement du patient qui sauvent les patients. Ce qui importe, c’est la reconnaissance clinique du sepsis sévère par le médecin, ainsi que les soins habituels, mais donnés rapidement, à savoir :

 - Traitement précoce par antibiothérapie adaptée ;

- Soutien hémodynamique précoce (les remplissages moyens dans cette étude varient entre 2,3 L et 3,3 L) en évitant le « trop » (œdème pulmonaire) et le « pas assez » (insuffisance rénale) ;

- Seuils de transfusion habituels (7,5 g), ventilation protectrice (faible volume courant), contrôle glycémique « souple ».

         Les études menées ont permis de sensibiliser les praticiens à ces « golden hours » durant lesquelles tout se joue. Le choc septique est initialement facile à soigner mais difficile à détecter, et tardivement facile à détecter mais très difficile à soigner.

 La préoccupation première des médecins Smur doit être :

-   d’identifier le choc septique (en fait le Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique),

-   d’optimiser rapidement la PAS (remplissage par cristalloïdes),

-   de ne pas retarder l’admission dans un service d’urgence afin que soient réalisés rapidement les prélèvements, avant l’instauration de l’antibiothérapie adaptée (le purpura fulminans étant une exception qui requiert bien sûr l’administration immédiate d’antibiotiques).

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Le médecin ayant analysé l’article (sélectionné au préalable par le Dr Jean-Jacques Arzalier), afin d’en tirer les leçons applicables dans le domaine pré-hospitalier est le docteur: D^r Pascal Mattei.

titre de l'article : Hunt BJ. Bleeding and coagulopathies in critical care. N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):847-59.

Cet article est accessible librement par l’Intranet à partir d’un poste de travail information du CHI Toulon grâce au lien : http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208626.

L’auteur de l’article, le D^r Beverley J Hunt, est un médecin de Londres (UK) qui compte une douzaine de publications référencées pour la seule année 2013. Il est notamment impliqué dans un équivalent de la Sepsis Campaign, nommé Stop the bleeding Campaign, visant à réduire de 20% en cinq ans la mortalité hospitalière des 24 premières heures dûe à l’hémorragie.

Dans les hémorragies par traumatisme sévère

L’acide tranexamique (Exacyl®) devrait être administré au plus tôt, mais dans un délai maximal de 3 heures après le traumatisme à toute victime sévère, études de haut niveau de preuve à l'appui (CRASH-2). Débuter ce médicament au delà des 3 premières heures serait délétère. C'est un médicament de l'extra-hospitalier avec des bénéfices francs en terme de mortalité.

Le ratio CGR/PFC recommandé dans les transfusions massives est compris entre 1/1 et 2/1. Par ailleurs pour son rôle majeur dans la coagulation, le fibrinogène (Clottagen®) s'est vu attribué des objectifs transfusionnels, malgré l'absence de preuve randomisée. En présence de critères de transfusion massive d'emblée, il serait envisageable d'inclure dans la Tarabox un assemblage de CGR, PFC (en quantité équivalente), et de fibrinogène. Même si l’article n'en parle pas, les PFC lyophilisés utilisés dans un cadre militaire et à l'étude en milieu civil, sont une option à envisager.

Le cas des insuffisants hépatiques chroniques

Les insuffisants hépatiques chroniques ne sont pas plus à risque hémorragique que la population moyenne, même si leur TP est perturbé. Une perturbation biologique ne doit pas entraîner de traitement en l’absence d'hémorragie clinique.

Chez les patients avec une hémorragie digestive haute, la transfusion a bas objectif (Hb 7 g.dL^-1) donne de meilleurs résultats de survie et de moins nombreuses reprises de saignement que celle à hauts objectif (Hb 9 g.dL^-1), sans doute grâce à une diminution de la pression portale. Une attitude limitative quand au déclenchement d'une procédure Tarabox pour ces patients serait à discuter.

Le rôle de l'acide tranexamique (chez ces patients souffrant à la fois d'une diminution de facteurs pro-coagulants, et d'une diminution d'anti-coagulants physiologique ), est encore à l'étude et ne peut pas faire l'objet de conclusions pour le moment.

Le problème des patients hémorragiques traités par les nouveaux anti-coagulants oraux

Chez les patients traités par anticoagulants la meilleure solution serait le PPSB, malgré son effet très modeste, face au dabigatran (Pradaxa®), inhibiteur direct de la prothrombine, ou au rivaroxaban (Xarelto®) inhibiteur direct du facteur Xa (le PPSB semble plus efficace sur ce dernier).

L’auteur suggère (sans appui de référence) de donner du charbon activé si un ATCO sans antidote et a été pris récemment. L'usage de cette pratique sur un patient susceptible d'être sédaté, estomac plein, n'est probablement pas souhaitable, surtout dans le contexte particulier de l'extra-hospitalier.

L'avenir repose sur les examens de biologie délocalisée, (ou « embarquée » en Smur), car la mesure de l'INR du patient, à l'image d'une glycémie capillaire ou d'un test Hemocue®, apporterait des informations au clinicien dans la recherche étiologique du saignement. Ce serait déjà une première étape avant la mise en place hors des murs de l'hôpital de la thrombo-eslastométrie, déjà introduite en SAUV dans les stratégies de transfusion massive chez les traumatisés graves. Un diagnostic biologique rapide apporte de nombreuses informations sur les facteurs de coagulation et limite d'autant l'apport de produits dérivés du sang, et donc ses complications inhérentes.